Questionnaire QS-Sport (cerfa n° 15699*01) Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat pour prendre ou renouveler votre licence sportive Questionnaire de santé – Demande de licence Répondez à chaque question par OUI ou NON Durant les 12 derniers mois : 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? Oui Non 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? Oui Non 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? Oui Non 4) Avez-vous perdu connaissance ? Oui Non 5) Avez-vous repris le sport après un arrêt de plus de 4 semaines sans avis médical ? Oui Non À ce jour : 6) Suivez-vous un traitement médical au long cours (hors contraception) ? Oui Non 7) Ressentez-vous une douleur ou présentez-vous une raideur articulaire inhabituelle ? Oui Non 8) Avez-vous interrompu la pratique sportive pour des raisons médicales ? Oui Non 9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour continuer le sport ? Oui Non Nom et prénom : NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Attestez simplement, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de licence Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez lui ce questionnaire renseigné Avez vous répondu NON à toutes les questions Oui Non ✅ Valider et envoyer
